EyeCare About Vegas Datos de IdentificaciónFecha: MM slash DD slash YYYY Nombre Completo: Apellido: Seudónimo: Fecha de Nacimiento: MM slash DD slash YYYY Sexo: Hombre Mujer Estado Civil: Dirección de Residencia: Ciudad: AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal: Teléfono de Residencia:Teléfono Celular:Teléfono Laboral:Correo Electrónico: ¿De ser necesario, podemos enviarle información por texto? Sí No ¿Cómo se enteró acerca de nosotros? Paciente Registrado Mi Aseguranza Ubicación Por internet Páginas Amarrillas Amigos/Familiares Otro ¿Cómo prefiere que nos comuniquémos con usted? Correo Electrónico Teléfono Correo Postal Situación Laboral: Empleado Desempleado Jubilado Estudiante Ocupación: Empleador/Institución Educativa: Acudiente o Persona Responsable: Relación: Teléfono:Grupo étnico: Latino No Latino Nativo de Hawaii/Nativo Islas del Pacífico No Responde Raza: Afro-Americano Asiático Caucásico Mestizo Indígena/Nativo de Alaska Nativo de Alaska/Nativo Islas del Pacífico Otro/No Responde Idioma de Preferencia: Aseguranza Primaria de Visión:Aseguranza: Nombre: Dirección: Ciudad: AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal: Teléfono:Fecha de Nacimiento: MM slash DD slash YYYY Número de Seguro Social or SSN or Número del Cotizante: Empleador: Aseguranza Secundaria de Visión:Aseguranza: Nombre: Dirección: Ciudad: AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal: Teléfono:Fecha de Nacimiento: MM slash DD slash YYYY Número de Seguro Social or SSN or Número del Cotizante: Empleador: Salud VisualAntecedentes sobre condiciones visuales: Anote gotas/medicamentos para los ojos que use: Frecuencia: Fecha del último examen de la visión: MM slash DD slash YYYY Nombre del Optómetra/Oculista: ¿Actualmente usa lentes? No De distancia Para el Computador Para Leer Bifocal/Trifocal Progresivos (sin línea bifocal/trifocal) ¿Actualmente usa lentes de contacto? Sí No Tipo de contacto: Blandos Rígidos Marca Lentes de Contacto: ¿Cada cuánto cambia sus lentes de contacto? Diario Cada dos semanas Mensualmente ¿Si no usa lentes de contacto, estaría interesado(a) en usarlos?: Sí No En promedio, cuántas horas al día pasa al frente de un computador? Motivo de Consulta:¿Actualmente padece de algunos de estos síntomas? Resequedad Partículas Slotando Dolor de Cabeza/Cefalea Irritación Cansancio de la vista Destellos de luz/fotopsias Ardor en los ojos Ojos Rojos Halos alrededor de la luz Visión Doble/Diplopia Lagrimeo Abultamiento en el párpado Intolerancia a la luz Visión Borrosa Otro Otro(s): Antecedentes Personales y FamiliaresCataratas Paciente Familiar Parentesco Glaucoma Paciente Familiar Parentesco Degeneración Macular Paciente Familiar Parentesco Desprendimiento de la Retina Paciente Familiar Parentesco Ojo Perezoso/Ambliopia Paciente Familiar Parentesco Etrabismo Paciente Familiar Parentesco Ceguera Paciente Familiar Parentesco Diabetes Paciente Familiar Parentesco Enfermedad Cardiovascular Paciente Familiar Parentesco Otro Paciente Familiar Enfermedad/Patología y Parentesco Antecedentes ClínicosMédico de Familia: Fecha de la última visita: MM slash DD slash YYYY Alérgico(a) a Medicamento(s): Sí No Medicamentos: Medicamentos que toma: Anote antecedentes quirúrgicos: Señale todos los síntomas o condiciones que presente:Generales: Cambios extremos de peso Fatiga Trauma Embarazada/ Lactando Oidos/Nariz/Cuello: Alergia por Estaciones Trastornos de la audición Sinusitis Cardiovascular: Hipertensión Colesterol Alto Infarto Enfermedad Vascular Apoplejía/Ictus Respiratorio: Asma Bronquitis Enfisema EPOC Genital/Urinario: Cálculos Renales/Enferme dad Urinaria Frecuencia de micción ETS Osteomuscular y Articular: Trauma Cabeza/Cuello Artritis Dolor articular Espondilitis anquilosante Piel: Eczema Rosácea Psoriasis Cancer de la Piel Neurológico: Alzheimer’s Demencia Esclerosis Múltiple Migrañas Convulsiones Psiquiátrico: Ansiedad Depresión Bipolar Esquizofrenia Endocrino: Disfunción Tiroidea Disfunción Hormonal Hematológico/Linf ático: Anemia Leucemia Desorden Hematológico Immunológico: Artritis Reumatoidea Lupus VIH/SIDA Gastrointestinal: Reflujo Gastroesofágico Crohn’s Ulcera Síndrome del intestine irritable Otro(s): Ninguno Aplica Social:Tabaco: No Ex-fumador Fumador Mastico tabaco Paquetes/día Alcohól: No En Ocasiones Social Vasos o copas/dia Automedicación: Estatura: Peso: